什么是泌尿系感染

泌尿系感染（Urinary Tract Infection, UTI）是指病原体在尿路中生长、繁殖而引起的感染性疾病，是临床最常见的感染性疾病之一，全球每年发病率约为1.5亿例，女性发病率显著高于男性，约50%的女性一生中至少患过一次泌尿系感染。

根据感染部位的不同，泌尿系感染可分为上尿路感染和下尿路感染：上尿路感染主要指肾盂肾炎，感染累及肾实质和肾盂黏膜，病情相对较重，若治疗不及时可能导致肾损伤；下尿路感染包括膀胱炎和尿道炎，感染局限于膀胱、尿道等下尿路部位，症状相对较轻，但易反复发作。

根据是否存在复杂因素，泌尿系感染还可分为单纯性泌尿系感染和复杂性泌尿系感染：单纯性泌尿系感染发生于无尿路结构或功能异常、免疫功能正常的人群，多见于年轻女性；复杂性泌尿系感染则发生于存在尿路梗阻、结石、畸形、神经源性膀胱、糖尿病、免疫功能低下等复杂因素的人群，治疗难度更大，复发率更高，更易导致肾功能损害。

泌尿系感染的病原体以细菌最为常见，其中大肠埃希菌（大肠杆菌）占社区获得性感染的70%-95%，其他常见病原体包括克雷伯菌、变形杆菌、葡萄球菌、肠球菌等，少数病例可由真菌、支原体、衣原体等引起。近年来，由于抗生素的广泛使用，耐药菌株的比例逐年上升，给临床治疗带来了较大挑战。

正常情况下，尿路具有完善的防御机制，包括尿液的冲刷作用、尿路黏膜的分泌和屏障功能、尿液的酸碱度和渗透压、膀胱黏膜的免疫球蛋白分泌等，可有效阻止病原体定植。当这些防御机制受损，或病原体毒力较强时，病原体即可侵入尿路并大量繁殖，引发感染。

病因与发病机制

泌尿系感染的病因主要是病原体的侵入，其中细菌感染占绝大多数，而发病机制则涉及病原体毒力、宿主防御功能、感染途径等多个方面。

一、病原体因素

绝大多数泌尿系感染由革兰阴性杆菌引起，其中大肠埃希菌是最主要的致病菌，其表面的P菌毛可与尿路黏膜上皮细胞表面的特异性受体结合，使细菌能够黏附于尿路黏膜，避免被尿液冲刷排出，从而在局部定植、繁殖。此外，细菌还可产生溶血素、内毒素等毒力因子，损伤尿路黏膜，促进感染的发生和发展。

其他常见致病菌包括克雷伯菌属、变形杆菌属、假单胞菌属、肠球菌属、葡萄球菌属等，这些细菌多见于医院获得性感染或复杂性泌尿系感染，且往往具有多重耐药性。真菌性泌尿系感染多见于长期使用广谱抗生素、免疫抑制剂、糖尿病患者或留置导尿管的患者，以白色念珠菌最为常见。

二、感染途径

1. 上行感染：是最主要的感染途径，占泌尿系感染的95%以上。病原体经尿道外口上行至膀胱，再沿输尿管上行至肾脏，引起感染。女性尿道短而宽，距离肛门较近，更容易发生上行感染；性生活、留置导尿管、膀胱镜检查等操作可损伤尿路黏膜，或将病原体直接带入尿路，增加上行感染的风险。

2. 血行感染：较少见，占泌尿系感染的不到3%。病原体经血液循环到达肾脏，引起肾盂肾炎，多见于免疫功能低下、败血症、感染性心内膜炎等患者，常见致病菌为金黄色葡萄球菌。

3. 淋巴道感染：更少见，盆腔、腹腔的感染可通过淋巴道传播至尿路，如阑尾炎、盆腔炎等可引起输尿管、膀胱的感染。

4. 直接感染：邻近器官的感染直接蔓延至尿路，如阑尾脓肿、盆腔脓肿、结肠癌等可直接侵犯输尿管、膀胱，引起感染。

三、宿主易感因素

1. 性别与年龄：女性发病率显著高于男性，主要与女性尿道短、宽、直，距离肛门近，性生活活跃，以及妊娠期子宫压迫输尿管导致尿流不畅等因素有关。老年人由于免疫功能下降、前列腺增生（男性）、膀胱排空功能减弱等因素，发病率也较高。

2. 尿路结构或功能异常：尿路结石、尿路梗阻、输尿管反流、神经源性膀胱、膀胱憩室、多囊肾等结构或功能异常，可导致尿流不畅、尿液潴留，有利于细菌繁殖，增加感染风险。

3. 医源性因素：留置导尿管、膀胱镜检查、输尿管镜检查、经尿道手术等操作，可损伤尿路黏膜，或将病原体带入尿路，是医院获得性泌尿系感染的主要危险因素。导尿管留置时间越长，感染风险越高，留置超过7天的感染率可达50%以上。

4. 免疫功能低下：糖尿病、艾滋病、长期使用免疫抑制剂、恶性肿瘤放化疗等患者，机体免疫功能下降，对病原体的抵抗力减弱，更易发生泌尿系感染，且感染更易扩散、复发。

5. 其他因素：长期憋尿、饮水过少、卫生习惯不良、频繁使用阴道冲洗剂等，也可增加泌尿系感染的发生风险。

临床表现

泌尿系感染的临床表现因感染部位、病情轻重、患者年龄和免疫状态的不同而差异较大，轻者可无明显症状，重者可出现败血症、感染性休克甚至死亡。

一、下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）

下尿路感染的典型表现为膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛：尿频指排尿次数明显增多，严重者数分钟即需排尿一次；尿急指一有尿意即迫不及待需要排尿，难以控制；尿痛指排尿时尿道或膀胱区出现烧灼感、刺痛感。部分患者可伴有耻骨上区疼痛、排尿不适、尿液浑浊、血尿（多为终末血尿）等症状。

单纯性膀胱炎患者一般无全身症状，少数可有低热、乏力等不适。尿道炎患者还可表现为尿道分泌物增多、尿道口红肿、排尿时尿道刺痛等症状，淋菌性尿道炎分泌物多为脓性，非淋菌性尿道炎分泌物多为浆液性。

二、上尿路感染（肾盂肾炎）

上尿路感染除可有下尿路刺激征外，更突出的是全身感染症状和肾区疼痛：全身症状包括高热（体温可达38.5℃以上）、寒战、头痛、乏力、恶心、呕吐、食欲不振等；肾区疼痛表现为患侧腰部钝痛或酸痛，体检可发现患侧脊肋角（第12肋与脊柱夹角处）压痛和叩击痛阳性。

复杂性肾盂肾炎患者症状往往更重，可出现败血症、感染性休克、急性肾损伤等严重并发症，尤其是老年人、糖尿病患者、免疫功能低下患者，病情进展迅速，需紧急救治。

三、特殊人群泌尿系感染

1. 老年人：临床表现多不典型，膀胱刺激征不明显，常以全身症状（如发热、乏力、意识模糊、食欲不振等）为首发表现，易被误诊为呼吸道感染、消化道感染等其他疾病。

2. 儿童：婴幼儿泌尿系感染常表现为发热、呕吐、腹泻、哭闹不安等，无明显尿路刺激征；儿童患者若反复发作，需警惕是否存在尿路畸形（如输尿管反流、肾盂输尿管连接处狭窄等）。

3. 妊娠期女性：由于妊娠期输尿管蠕动减弱、子宫压迫输尿管导致尿流不畅，泌尿系感染发生率较高，且易发展为肾盂肾炎，增加流产、早产、胎儿宫内发育迟缓等风险，需积极治疗。

4. 无症状菌尿：部分患者尿液中可培养出细菌，但无明显的临床症状，称为无症状菌尿。妊娠期女性、准备接受泌尿外科手术的患者需治疗无症状菌尿，其他人群一般无需治疗。

诊断方法

泌尿系感染的诊断主要依据典型的临床表现、实验室检查（尤其是尿常规和尿培养）结果，必要时需结合影像学检查明确病因和复杂因素。

一、实验室检查

1. 尿常规检查：是诊断泌尿系感染最常用的筛查方法，典型表现为白细胞尿（脓尿）、菌尿、亚硝酸盐阳性、血尿。清洁中段尿沉渣镜检白细胞≥5个/高倍视野，提示存在尿路感染；亚硝酸盐阳性提示存在革兰阴性杆菌感染（如大肠埃希菌）。

2. 尿细菌培养：是诊断泌尿系感染的金标准，可明确致病菌种类，并指导抗生素的选用。临床通常采用清洁中段尿培养，菌落计数≥10⁵CFU/ml（菌落形成单位/毫升）可确诊；对于有明显膀胱刺激征的患者，菌落计数≥10²CFU/ml也具有诊断意义。对于复杂性泌尿系感染或反复发作者，需同时进行药敏试验，选择敏感抗生素治疗。

3. 血常规检查：上尿路感染患者可出现白细胞总数和中性粒细胞比例升高，严重感染者可出现核左移；肾功能检查可发现血肌酐、尿素氮升高（提示急性肾损伤）。

4. 其他检查：尿涂片镜检可快速发现细菌，有助于早期诊断；尿β2微球蛋白、尿NAG酶等肾小管功能指标升高，提示存在肾实质损伤。

二、影像学检查

单纯性泌尿系感染一般无需常规进行影像学检查，对于复杂性泌尿系感染、反复发作的泌尿系感染、治疗效果不佳的患者，需进行影像学检查，以明确是否存在尿路结构异常、结石、梗阻等复杂因素。

1. 超声检查：是最常用的影像学检查方法，无创、便捷，可发现肾结石、肾积水、膀胱残余尿增多、输尿管扩张等异常，是首选的筛查方法。

2. 腹部CT平扫：对于怀疑肾结石、肾脓肿、肾周脓肿的患者，CT平扫的诊断价值高于超声，可清晰显示结石的大小、位置，以及肾脏、肾周的病变情况。

3. 静脉肾盂造影（IVP）或CT尿路造影（CTU）：可显示尿路的整体形态和结构，有助于发现输尿管反流、肾盂输尿管连接处狭窄、多囊肾等先天性畸形，但需使用含碘造影剂，肾功能不全患者慎用。

4. 膀胱镜检查：对于反复发生的膀胱炎、尿道综合征患者，可考虑进行膀胱镜检查，以排除膀胱肿瘤、膀胱结石、间质性膀胱炎等疾病。

三、鉴别诊断

泌尿系感染需与以下疾病相鉴别：①尿道综合征：多见于女性，表现为尿频、尿急、尿痛，但尿常规和尿培养无异常，可能与精神因素、尿道局部刺激、膀胱功能异常等有关；②肾结核：常有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，尿培养为结核分枝杆菌，普通抗生素治疗无效；③急性肾小球肾炎：表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压，无膀胱刺激征，尿常规以红细胞和蛋白尿为主；④间质性膀胱炎：表现为尿频、尿急、膀胱区疼痛，但尿常规和尿培养无异常，膀胱镜检查可见膀胱黏膜下出血点。

治疗方案

泌尿系感染的治疗原则是：① 根据感染类型（单纯性/复杂性、上尿路/下尿路）选择合适的抗生素；② 足量、足疗程用药，避免复发和耐药；③ 去除复杂因素，预防复发；④ 对症支持治疗，缓解症状。

一、抗生素治疗

1. 单纯性下尿路感染（膀胱炎）：首选口服抗生素治疗，疗程3-5天。常用药物包括磷霉素氨丁三醇、呋喃妥因、复方磺胺甲噁唑、头孢菌素类（如头孢地尼、头孢克肟）、喹诺酮类（如左氧氟沙星、环丙沙星）等。磷霉素氨丁三醇单剂治疗即可达到良好疗效，且耐药率低，是首选药物之一。

2. 单纯性上尿路感染（肾盂肾炎）：轻中度患者可选择口服抗生素，疗程10-14天；重度患者需静脉输注抗生素，待病情稳定后改为口服，总疗程14天左右。常用静脉抗生素包括头孢曲松、头孢他啶、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦等，根据药敏结果调整用药。

3. 复杂性泌尿系感染：需根据尿培养和药敏结果选择敏感抗生素，静脉给药，疗程2-4周，同时需积极去除复杂因素（如解除尿路梗阻、拔除导尿管、控制血糖等）。若合并败血症、感染性休克，需联合使用广谱抗生素，并加强支持治疗。

4. 反复发作的泌尿系感染：对于每年发作≥3次或半年发作≥2次的患者，需进行预防性治疗，包括行为干预（多饮水、避免憋尿、性生活后排尿、注意个人卫生）和药物预防（如每晚口服小剂量抗生素，如呋喃妥因、头孢克肟等，疗程3-6个月）。

二、对症支持治疗

1. 缓解症状：膀胱刺激征明显者，可口服碳酸氢钠碱化尿液，减轻尿道刺激症状；发热、疼痛明显者，可口服对乙酰氨基酚、布洛芬等解热镇痛药。

2. 增加饮水量：鼓励患者多饮水，每日饮水量≥2000ml，增加尿量，冲刷尿路，促进细菌和炎性分泌物的排出。

3. 休息：急性期患者应注意休息，避免劳累，上尿路感染患者需卧床休息，待症状缓解后再逐渐恢复活动。

三、特殊人群治疗

1. 妊娠期泌尿系感染：应选择对胎儿安全的抗生素，如头孢菌素类、青霉素类，避免使用喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类等可能影响胎儿发育的药物。无症状菌尿也需治疗，疗程3-7天，治疗后需复查尿培养，确保治愈。

2. 儿童泌尿系感染：根据年龄和体重选择抗生素剂量，婴幼儿上尿路感染需静脉给药，疗程10-14天，治疗前需进行影像学检查，排除尿路畸形。

3. 老年人泌尿系感染：需注意基础疾病的治疗，如控制血糖、改善前列腺增生的排尿症状等，抗生素选择需考虑肝肾功能，避免药物蓄积中毒。

饮食调养

合理的饮食调养可辅助泌尿系感染的治疗，促进康复，减少复发，饮食原则以清淡、易消化、富含水分和维生素为主，避免辛辣、刺激性食物。

此外，泌尿系感染患者应注意饮食规律，避免暴饮暴食，注意个人卫生，尤其是会阴部清洁，性生活后及时排尿，避免憋尿，有助于预防感染复发。对于反复发作的患者，可长期适量饮用蔓越莓汁，或口服维生素C，降低复发风险。

预后与随访

泌尿系感染的预后与感染类型、是否及时治疗、是否存在复杂因素等密切相关。

一、预后

单纯性泌尿系感染预后良好，经规范治疗后，90%以上的患者可在1周内症状完全缓解，尿培养转阴，极少遗留长期肾功能损害。但若治疗不及时、不彻底，或患者存在复杂因素，感染可迁延不愈，反复发作，甚至发展为慢性肾盂肾炎，导致肾间质纤维化、肾功能进行性下降，最终发展为慢性肾衰竭。

复杂性泌尿系感染预后相对较差，若未及时去除复杂因素（如尿路梗阻、结石等），感染易反复发作，肾损伤风险显著增加。糖尿病、免疫功能低下患者的泌尿系感染更易扩散，可引发败血症、感染性休克，死亡率可达10%-30%，需高度重视，早期规范治疗。

二、随访

1. 单纯性泌尿系感染：治疗结束后1-2周需复查尿常规和尿培养，确认治愈；若无复发症状，无需常规随访。

2. 复杂性泌尿系感染：治疗结束后需每2-4周复查尿常规和尿培养，直至连续2次尿培养阴性；同时需随访影像学检查，评估复杂因素是否去除，尿路结构是否恢复正常。

3. 反复发作的泌尿系感染：需长期随访，每3-6个月复查尿常规，每年进行1次泌尿系统超声检查；积极纠正易感因素，如控制血糖、治疗前列腺增生、避免不必要的导尿操作等。

4. 妊娠合并泌尿系感染：治疗期间需每周复查尿常规，直至尿培养转阴；产后需复查尿常规和尿培养，确保无复发。

总之，泌尿系感染是一种可防可治的疾病，早期规范治疗预后良好，关键在于及时就医，遵医嘱足疗程用药，同时调整生活方式和饮食结构，去除易感因素，预防复发，避免肾损伤的发生。