什么是肾盂肾炎

肾盂肾炎（Pyelonephritis）是由细菌（少数可由真菌、病毒、衣原体等）引起的肾盂、肾盏和肾实质的感染性炎症，属于上尿路感染，是泌尿系统感染（UTI）的严重类型。

根据病程和病理改变，肾盂肾炎分为急性肾盂肾炎（APN）和慢性肾盂肾炎（CPN）。急性肾盂肾炎起病急，若及时规范治疗，多数可完全治愈；慢性肾盂肾炎多由急性肾盂肾炎反复发作或迁延不愈所致，可导致肾间质纤维化和肾瘢痕形成，最终进展至慢性肾功能不全。

本病好发于女性，女性发病率是男性的5-10倍，这与女性尿道短、宽、直，靠近肛门，易被粪便污染有关。育龄期女性、孕妇、绝经后女性发病率更高。男性多见于伴有前列腺增生、尿路结石、尿路梗阻等基础疾病者。我国泌尿系统感染中，肾盂肾炎约占20%-30%，社区获得性肾盂肾炎常见致病菌为大肠埃希菌（约占70%-80%），医院获得性肾盂肾炎则以耐药菌（如产ESBLs菌、铜绿假单胞菌）多见。

若治疗不及时或不规范，急性肾盂肾炎可并发肾周脓肿、败血症、感染性休克，甚至死亡；慢性肾盂肾炎反复急性发作，可逐渐破坏肾单位，导致慢性肾脏病，最终进展至终末期肾病，需要肾脏替代治疗。

病因与发病机制

肾盂肾炎的主要病因是细菌感染，其中大肠埃希菌最为常见，发病机制与细菌毒力、宿主防御机制和尿路梗阻等因素密切相关。

一、致病菌

1. 革兰阴性杆菌：大肠埃希菌占70%-80%，其次为变形杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌等，多见于社区获得性感染。

2. 革兰阳性球菌：金黄色葡萄球菌、肠球菌等，多见于医院获得性感染或血行感染。

3. 其他：真菌（念珠菌）、病毒、衣原体等少见，多见于免疫力低下、长期使用抗生素或留置导尿管者。

二、感染途径

1. 上行感染：最常见，约占95%。细菌从尿道口上行，经膀胱、输尿管逆行至肾盂、肾实质，引起感染。细菌毒力因子（如P菌毛、溶血素）可帮助细菌黏附于尿路上皮细胞，逃避宿主清除。

2. 血行感染：约占3%-5%，细菌从身体其他部位感染灶（如皮肤脓肿、肺部感染、心内膜炎）入血，随血流到达肾脏引起感染，多见于金黄色葡萄球菌感染。

3. 淋巴道感染：极少见，下腹部和盆腔器官感染时，细菌经淋巴管扩散至肾脏。

4. 直接感染：邻近器官感染（如阑尾脓肿、盆腔脓肿）直接蔓延至肾脏，极为罕见。

三、易感因素

1. 尿路梗阻：如肾结石、输尿管结石、前列腺增生、尿道狭窄、肿瘤压迫等，导致尿流不畅，细菌不易被冲洗排出，易于繁殖。

2. 膀胱输尿管反流：输尿管膀胱连接处抗反流机制缺陷，导致排尿时尿液从膀胱反流至输尿管和肾盂，常见于儿童，成人多见于妊娠、神经源性膀胱。

3. 机体免疫力下降：如糖尿病、艾滋病、长期服用免疫抑制剂、肿瘤放化疗等，机体抵抗力降低，易发生感染。

4. 医源性因素：留置导尿管、输尿管镜检查、膀胱镜检查、前列腺手术等，可将细菌带入尿路，或损伤尿路上皮，增加感染风险。

5. 其他因素：女性性生活、妊娠、绝经后雌激素水平下降、卫生习惯不良等，均与发病相关。

四、慢性肾盂肾炎发病机制

急性肾盂肾炎反复发作或迁延不愈，导致肾间质慢性炎症、纤维化，肾盏肾盂变形、缩小，形成肾瘢痕，肾单位进行性破坏，最终发展为慢性肾功能不全。反流性肾病（膀胱输尿管反流引起）是儿童慢性肾盂肾炎最常见的原因。

临床表现

肾盂肾炎的临床表现因急性、慢性而异，急性肾盂肾炎起病急、症状重，慢性肾盂肾炎症状多不典型，易被忽视。

一、急性肾盂肾炎

1. 全身症状：高热（体温可达38.5-40℃）、寒战、头痛、全身酸痛、乏力、恶心、呕吐、食欲不振等，严重者可出现感染性休克（血压下降、四肢湿冷、意识障碍）。

2. 泌尿系统症状：腰痛，多为单侧或双侧肾区叩击痛，可向会阴部放射；尿频、尿急、尿痛（膀胱刺激征），约30%-50%患者出现；部分患者可出现肉眼血尿、脓尿。

3. 儿童表现：症状可不典型，多表现为发热、呕吐、精神萎靡，膀胱刺激征不明显，易误诊为上呼吸道感染。

二、慢性肾盂肾炎

1. 全身症状：多不明显，可有低热、乏力、体重下降、贫血等。

2. 泌尿系统症状：间歇性尿频、尿急、尿痛，腰痛反复发作，可伴有夜尿增多（肾小管浓缩功能受损）。

3. 肾功能损伤：早期以肾小管功能损伤为主（夜尿多、低比重尿），后期出现肾小球功能损伤，血肌酐升高，最终进展至慢性肾衰竭。

4. 并发症：肾性高血压（约50%患者出现）、肾萎缩、肾周脓肿、败血症等。

诊断方法

肾盂肾炎的诊断需结合临床表现、实验室检查、影像学检查和肾功能评估，明确感染部位、致病菌和有无并发症。

一、实验室检查

1. 尿常规：白细胞尿（尿沉渣白细胞≥5个/高倍视野），脓尿（白细胞酯酶阳性），血尿（镜下或肉眼），尿蛋白阴性或少量（<1g/d），管型（白细胞管型具有诊断意义）。

2. 尿培养：清洁中段尿培养菌落计数≥10⁵ CFU/ml，有诊断价值；菌落计数10⁴-10⁵ CFU/ml，结合临床表现可诊断；菌落计数<10⁴ CFU/ml，多为污染。

3. 血常规：白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高，核左移；血沉加快，C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）升高，提示细菌感染。

4. 肾功能：急性肾盂肾炎肾功能多正常，慢性肾盂肾炎可出现血肌酐升高、eGFR下降，以肾小管功能损伤为主（尿β2微球蛋白升高、尿浓缩功能减退）。

二、影像学检查

1. 肾脏超声：首选检查，评估肾脏大小、形态、有无肾积水、肾结石、输尿管扩张等梗阻因素，慢性肾盂肾炎可见肾萎缩、肾皮质变薄、肾盏变形。

2. 腹部CT：对肾结石、肾脓肿、肾周积液显示更清晰，增强CT可评估肾实质炎症和血流情况，怀疑并发症时选用。

3. 静脉肾盂造影（IVP）：可显示肾盂肾盏形态、输尿管有无扩张、反流，慢性肾盂肾炎可见肾盏变形、扩张，肾皮质瘢痕形成，因需造影剂，肾功能不全者慎用。

三、诊断标准

1. 急性肾盂肾炎：① 全身感染症状（发热、寒战）；② 泌尿系统症状（腰痛、膀胱刺激征）；③ 尿常规白细胞尿、脓尿，尿培养阳性；④ 除外其他疾病（如急性肾小球肾炎、肾结核）。

2. 慢性肾盂肾炎：① 反复发作的尿路感染病史；② 影像学提示肾盂肾盏变形、缩小，肾皮质瘢痕形成；③ 肾小管功能持续性损伤，伴或不伴肾小球功能损伤。

四、鉴别诊断

1. 急性肾小球肾炎：以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为主要表现，无全身感染症状，尿培养阴性，补体C3降低。

2. 肾结核：尿频、尿急、尿痛更明显，尿结核杆菌培养阳性，普通抗生素治疗无效，伴有其他部位结核病灶。

3. 急性膀胱炎：仅有膀胱刺激征，无腰痛、肾区叩击痛，无全身感染症状，尿常规白细胞尿，尿培养阳性。

治疗方案

肾盂肾炎的治疗原则是控制感染、清除致病菌、去除易感因素、预防复发和并发症，保护肾功能。

一、急性肾盂肾炎治疗

1. 一般治疗：卧床休息，鼓励多饮水（每日>2000ml），增加尿量，冲洗尿路，促进细菌和炎性分泌物排出；予易消化、高热量、富含维生素饮食，高热者予物理降温或药物退热（对乙酰氨基酚，避免NSAIDs）。

2. 抗感染治疗：根据尿培养和药敏结果选择敏感抗生素，用药前留取尿培养标本。经验性治疗：社区获得性感染首选喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星），疗程7-14天；医院获得性或耐药菌感染选用头孢菌素类（头孢曲松、头孢他啶）、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（哌拉西林他唑巴坦），或根据药敏结果调整，疗程14-21天。严重感染、败血症者需静脉给药，退热后3-5天可改为口服。

3. 对症治疗：高热、头痛予退热镇痛药；膀胱刺激征明显者予山莨菪碱解痉；肾绞痛者予阿托品、哌替啶止痛。

4. 去除易感因素：如结石、梗阻、反流等，需手术或介入治疗解除，否则感染易复发。

二、慢性肾盂肾炎治疗

1. 抗感染治疗：急性发作期同急性肾盂肾炎，慢性期需长期抑菌治疗（每晚睡前口服1次抗生素，如呋喃妥因、复方磺胺甲恶唑，疗程3-6个月），预防复发。

2. 保护肾功能：ACEI/ARB控制血压，减少尿蛋白；避免肾毒性药物；纠正水电解质紊乱和酸中毒。

3. 手术矫正：膀胱输尿管反流者，轻度可保守治疗，重度需手术矫正；尿路梗阻者及时解除梗阻。

三、随访

停药后1-2周复查尿常规、尿培养，每月复查1次，连续3次阴性为治愈；慢性肾盂肾炎每3-6个月随访1次，监测肾功能、尿常规、影像学检查，评估疾病进展。

饮食调养

饮食调养可增强机体抵抗力、促进炎症消退、减轻肾脏负担，是肾盂肾炎综合治疗的重要组成部分。

一、饮食原则

1. 多饮水：每日饮水量2000-3000ml（心肾功能不全者酌情减少），增加尿量，冲洗尿路，促进细菌和炎性分泌物排出，预防尿路感染复发。

2. 清淡饮食：低盐（每日<3g）、低脂、易消化饮食，避免辛辣、刺激性食物，减轻肾脏负担和膀胱刺激症状。

3. 增加维生素摄入：多吃新鲜蔬菜、水果，补充维生素C、维生素B族，增强免疫力，促进炎症修复。

4. 优质蛋白饮食：肾功能正常者，蛋白质摄入量0.8-1.0g/kg/d，以优质蛋白（鱼、瘦肉、蛋、奶）为主；肾功能不全者，0.6-0.8g/kg/d，减少植物蛋白摄入。

5. 避免高糖、高脂肪：限制甜食、油炸食品，降低血脂，预防糖尿病等合并症。

二、宜吃食物

三、分期饮食

1. 急性期：多饮水>3000ml/d，清淡饮食，避免辛辣、刺激性食物，体温过高时予流质或半流质饮食（米汤、藕粉、粥），保证热量摄入。

2. 慢性期：低盐低脂饮食，适当增加优质蛋白摄入，多饮水，补充维生素，监测肾功能，肾功能不全时予优质低蛋白饮食。

3. 尿路感染复发期：增加饮水量，多吃利尿食物，避免刺激性食物，注意个人卫生，预防复发。

预后与随访

急性肾盂肾炎预后良好，规范治疗后95%以上患者可完全治愈，极少遗留肾功能损伤；慢性肾盂肾炎预后较差，若反复急性发作、伴有尿路梗阻或反流，可逐渐进展至慢性肾功能不全，10-20年内约10%-20%患者进展至终末期肾病。

一、预后影响因素

1. 治疗及时性：发病后72小时内启动规范抗感染治疗，治愈率高，复发率低；治疗延迟或不规范，易转为慢性。

2. 有无易感因素：无尿路梗阻、反流等易感因素者，预后好；伴有易感因素且未及时解除者，预后差，复发率高达50%-70%。

3. 基础疾病：合并糖尿病、免疫力低下、肾功能不全者，预后差，并发症多。

4. 肾功能状态：起病时肾功能正常者，预后好；已出现肾功能损伤者，预后差，进展风险高。

二、随访计划

1. 急性肾盂肾炎治愈后：第1、2、4、8周随访1次，复查尿常规、尿培养，直至连续3次阴性；之后每3-6个月随访1次，监测有无复发。

2. 慢性肾盂肾炎：每1-3个月随访1次，检测尿常规、肾功能、eGFR、血压，每6-12个月复查肾脏超声或CT，评估疾病进展。

3. 妊娠期肾盂肾炎：孕期每月随访1次，产后继续随访3-6个月，预防感染复发和妊娠并发症。

三、生活指导

1. 个人卫生：保持外阴清洁，女性排尿后从前往后擦拭，避免粪便污染尿道口；性生活后及时排尿，冲洗尿路。

2. 多饮水、不憋尿：每日饮水>2000ml，有尿意及时排尿，避免细菌在尿路繁殖。

3. 避免感染诱因：注意会阴部卫生，避免盆浴，减少导尿管留置时间，积极治疗糖尿病、阴道炎等基础疾病。

4. 定期复查：有尿路感染病史者，定期体检尿常规，早期发现复发，及时干预。