什么是IgA肾病

IgA肾病（IgA Nephropathy），又称Berger病，是以肾小球系膜区IgA沉积为特征的最常见的原发性肾小球疾病。1968年由法国学者Berger和Hinglais首次描述，是最常见的原发性肾小球肾炎，也是导致终末期肾病的重要原因之一。

IgA肾病的发病机制尚未完全阐明，目前认为与异常糖基化的IgA1分子在肾小球系膜区沉积有关。该病可发生于任何年龄，但以青壮年最为多见，男性发病率约为女性的2~3倍。

IgA肾病的临床表现多样，从无症状血尿到快速进展性肾小球肾炎均可出现。最常见的表现为反复发作的肉眼血尿，常在上呼吸道感染后1~3天出现。约20%~40%的患者在诊断后20年内进展至终末期肾病。

发病情况

• 发病率：IgA肾病是全球最常见的原发性肾小球疾病，占原发性肾小球疾病的30%~40%
• 地区差异：亚洲发病率最高（占肾活检的40%~50%），欧美相对较低
• 中国数据：我国IgA肾病占原发性肾小球疾病的45%左右，是最常见的类型
• 年龄分布：发病高峰在20~40岁
• 性别差异：男性发病率约为女性的2~3倍
• 进展率：约20%~40%的患者在20年内进展至终末期肾病

病因与发病机制

四重打击学说

IgA肾病的发病机制目前公认"四重打击"学说：

• 第一重打击：遗传和环境因素导致IgA1分子铰链区O-糖基化异常（半乳糖缺乏）
• 第二重打击：机体产生针对异常IgA1的自身抗体（IgG或IgA型）
• 第三重打击：异常IgA1与自身抗体形成免疫复合物
• 第四重打击：免疫复合物在肾小球系膜区沉积，激活补体，引起炎症反应和肾脏损伤

黏膜免疫异常

IgA肾病常在上呼吸道感染、胃肠道感染后诱发或加重，提示黏膜免疫异常参与发病。黏膜来源的异常IgA1进入循环，在肾脏沉积致病。

遗传因素

IgA肾病具有一定的家族聚集性，基因组关联研究已发现多个易感基因位点。

危险因素

• 反复上呼吸道感染
• 蛋白尿程度
• 血压升高
• 肾功能减退
• 病理分级高
• 吸烟

临床表现

反复肉眼血尿

约40%~50%的患者以反复发作的肉眼血尿为首发表现，常在上呼吸道感染后1~3天出现，持续数小时至数天，可伴腰痛。这是IgA肾病最具特征性的临床表现。

镜下血尿伴蛋白尿

约30%~40%的患者在体检时发现镜下血尿和蛋白尿，无明显自觉症状。蛋白尿多为轻中度，少数可出现大量蛋白尿。

肾病综合征

约5%~10%的患者以肾病综合征起病，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿。

急性肾损伤

少数患者可出现急性肾损伤，表现为血肌酐快速升高，多与严重血尿致肾小管阻塞或新月体形成有关。

高血压

部分患者就诊时即有高血压，是疾病进展的重要标志。

病理分型

Lee氏分级系统

Lee氏分级是最常用的IgA肾病病理分级系统，根据肾小球病变程度分为5级：

• Ⅰ级（轻微病变）：大多数肾小球正常，少数轻度系膜增宽伴细胞增生，无新月体、球囊粘连和节段硬化
• Ⅱ级（轻度病变）：不到50%的肾小球轻度系膜增生，偶见小型新月体，无节段硬化
• Ⅲ级（中度病变）：弥漫性系膜增生，系膜区增宽明显，可见新月体（小于50%肾小球）和节段硬化，肾小管和间质轻度改变
• Ⅳ级（重度病变）：弥漫性系膜增生伴硬化和粘连，新月体可见于50%以上肾小球，可见球性硬化，肾小管萎缩和间质纤维化明显
• Ⅴ级（终末期病变）：类似终末期肾小球肾炎，80%以上肾小球硬化，严重的肾小管萎缩和间质纤维化

Oxford分级（MEST-C评分）

国际IgA肾病预测工具采用Oxford分级中的4个病理指标来评估预后：

• M（系膜增生）：M0或M1
• E（毛细血管内增生）：E0或E1
• S（节段硬化/粘连）：S0或S1
• T（肾小管萎缩/间质纤维化）：T0、T1或T2
• C（新月体）：C0、C1或C2

治疗方案

低风险患者（蛋白尿小于0.5g/d，肾功能正常）

• 定期随访监测
• 控制血压（目标小于130/80mmHg）
• 避免感染和肾毒性药物

中风险患者（蛋白尿0.5~1g/d）

• ACEI/ARB：首选药物，减少蛋白尿、延缓肾功能进展
• 控制血压：目标小于130/80mmHg
• SGLT2抑制剂：近期研究证实可延缓IgA肾病进展
• 扁桃体切除术（在部分亚洲国家推荐，尤其伴有反复扁桃体炎诱发的肉眼血尿者）

高风险患者（蛋白尿大于1g/d，肾功能进展）

• 糖皮质激素：6个月激素方案可有效减少蛋白尿、延缓肾功能进展
• 免疫抑制剂：根据病理类型和肾功能选择，如环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢素等
• 鱼油（Omega-3脂肪酸）：部分研究显示可延缓肾功能进展
• 综合管理：严格控制血压、减少蛋白尿

新型治疗药物

• Nefecon（靶向肠道黏膜）：靶向回肠末端黏膜B细胞，减少致病性IgA产生
• SGLT2抑制剂：独立于降糖的肾脏保护作用
• 补体抑制剂：针对补体旁路途径的治疗正在研究中

饮食调养

IgA肾病的饮食管理以减轻肾脏负担、控制血压和减少蛋白尿为目标。

核心原则

• 低盐饮食：每日食盐小于5g，有助于控制血压和减轻水肿
• 适量优质蛋白：0.8~1.0g/kg/d（肾功能正常时），以动物蛋白为主
• 抗炎饮食：多摄入富含Omega-3脂肪酸的食物，减少促炎食物
• 肾功能减退时：需适当限制蛋白质和钾的摄入

预后与管理

• 蛋白尿程度是最重要的预后预测因子，尿蛋白小于0.5g/d预后良好
• 病理分级越高（Lee Ⅳ~Ⅴ级），预后越差
• 肾穿刺时血肌酐升高者预后较差
• 合并高血压者预后较差
• 每3~6个月监测尿常规、尿蛋白、肾功能、血压
• 预防感染，尤其是上呼吸道感染
• 避免使用肾毒性药物
• 规律作息，避免过度劳累
• 长期随访至关重要，即使病情稳定也不应中断监测