什么是终末期肾病

终末期肾病（End-Stage Renal Disease, ESRD）是慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）发展的终末阶段，指肾功能不可逆地丧失，肾小球滤过率（GFR）持续低于15ml/min/1.73m²，无法维持机体正常代谢和内环境稳定，必须依赖肾脏替代治疗（血液透析、腹膜透析或肾移植）维持生命。

根据K/DOQI指南，慢性肾脏病分为5期，ESRD对应CKD 5期。此时肾脏功能已丧失90%以上，无法有效清除体内代谢废物（如尿素、肌酐、尿酸）、调节水电解质和酸碱平衡，导致尿毒症毒素蓄积，全身多系统受损。

ESRD是严重威胁人类健康的重大疾病，全球患病率约为10%-15%，我国ESRD患者总数已超过300万，且每年新增患者约10-15万，发病率呈逐年上升趋势。主要病因包括糖尿病肾病、高血压肾损害、肾小球肾炎、多囊肾等，其中糖尿病肾病和高血压肾损害已成为我国ESRD的首要病因。

ESRD患者生活质量显著下降，死亡率高，主要死亡原因包括心血管疾病、感染、恶性肿瘤等。但随着肾脏替代治疗技术的不断进步，患者生存时间已显著延长，规范治疗的患者5年生存率可达50%-70%，10年生存率可达30%-50%。

病因与发病机制

ESRD是各种慢性肾脏病进展的最终结果，任何导致慢性肾脏损伤的疾病，若未得到及时有效控制，均可进展为ESRD，主要病因如下：

1. 原发性肾小球疾病

是我国传统的主要病因，包括IgA肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、系膜增生性肾小球肾炎等。这些疾病导致肾小球滤过功能逐渐丧失，肾单位进行性减少，最终进展为ESRD。

2. 糖尿病肾病

是我国目前ESRD的首要病因，占所有ESRD患者的30%-40%。长期高血糖导致肾小球高滤过、高压力，损伤肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞，出现肾小球硬化，肾功能进行性下降。糖尿病病程超过10年的患者，约30%-40%会发展为糖尿病肾病，其中约5%-10%会进展为ESRD。

3. 高血压肾损害

占ESRD患者的20%-30%，长期未控制的高血压导致肾小动脉硬化，肾单位缺血、萎缩、纤维化，肾功能逐渐丧失。血压控制不佳（＞140/90mmHg）的患者，10年内进展为ESRD的风险显著升高。

4. 多囊肾

一种遗传性肾病，患者双侧肾脏出现大量囊肿，逐渐增大压迫正常肾组织，导致肾功能丧失。多囊肾患者约50%在60岁左右进展为ESRD。

5. 其他病因

包括狼疮性肾炎、ANCA相关性血管炎等自身免疫性肾病；痛风肾病、多发性骨髓瘤肾病等代谢性疾病；慢性间质性肾炎、药物性肾损害、肾结核等肾小管间质疾病；尿路梗阻、反流性肾病等梗阻性疾病。

发病机制

慢性肾脏病进展为ESRD的核心机制是肾单位进行性减少，残余肾单位代偿性高滤过、高压力、高灌注（“三高”），导致肾小球硬化和肾小管间质纤维化，形成恶性循环。此外，血管紧张素Ⅱ、TGF-β、炎症因子等介质的参与，加速了肾纤维化进程。

临床表现

ESRD患者由于尿毒症毒素蓄积、水电解质紊乱、酸碱平衡失调，可出现全身多系统损害，临床表现复杂多样：

1. 尿毒症毒素蓄积表现

（1）消化系统：是最早出现的症状，表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻或便秘，严重者可出现消化道出血、口臭（尿素味）。

（2）神经系统：尿毒症脑病（乏力、记忆力减退、失眠、烦躁、谵妄、昏迷）、周围神经病变（四肢麻木、刺痛、烧灼感，呈手套-袜套样分布）。

（3）皮肤表现：皮肤瘙痒（高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进）、面色晦暗（尿毒症面容）、皮肤干燥、色素沉着、尿素霜（尿素结晶沉积皮肤）。

2. 水电解质紊乱和酸碱平衡失调

（1）水钠潴留：水肿（眼睑、下肢水肿，严重者出现胸水、腹水、心包积液）、高血压、心力衰竭、肺水肿。

（2）高钾血症：肌无力、心律失常（心动过缓、房室传导阻滞），严重高钾血症（＞6.5mmol/L）可导致心脏骤停。

（3）代谢性酸中毒：呼吸深快（Kussmaul呼吸）、乏力、食欲减退、意识障碍。

（4）高磷血症、低钙血症：继发性甲状旁腺功能亢进，导致肾性骨病（骨痛、骨质疏松、病理性骨折、骨骼畸形）。

3. 血液系统表现

（1）肾性贫血：面色苍白、乏力、头晕、心悸、活动后气短，由促红细胞生成素生成减少、尿毒症毒素抑制骨髓造血、红细胞寿命缩短、铁缺乏等引起。

（2）出血倾向：皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血、消化道出血，由血小板功能异常引起。

4. 心血管系统表现

心血管疾病是ESRD患者首位死亡原因，包括高血压、左心室肥厚、心力衰竭、冠心病、心律失常、尿毒症性心包炎等。

5. 其他表现

免疫力下降（易感染，如肺部感染、尿路感染）、性功能障碍、月经不调、不孕、营养不良（低蛋白血症、消瘦、水肿）等。

诊断方法

ESRD的诊断主要依据慢性肾脏病史、肾功能检查、临床表现和影像学检查，结合病因诊断，具体步骤如下：

1. 病史采集

详细询问慢性肾脏病史（如肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾损害）、病程进展时间、既往治疗情况、并发症（如贫血、高血压、肾性骨病）等。明确是否存在慢性肾脏病进展的高危因素（如血糖控制不佳、血压控制不佳、蛋白尿、吸烟、肥胖等）。

2. 实验室检查

（1）肾功能：血肌酐、尿素氮升高，估算肾小球滤过率（eGFR）＜15ml/min/1.73m²，即可诊断ESRD。

（2）电解质和酸碱平衡：高钾血症、高磷血症、低钙血症、代谢性酸中毒（血pH＜7.35，HCO₃⁻＜22mmol/L）。

（3）血液系统：血红蛋白＜100g/L（肾性贫血），血小板功能异常。

（4）其他：血甲状旁腺激素（PTH）升高（继发性甲状旁腺功能亢进）、血白蛋白降低（营养不良）、血脂异常。

3. 影像学检查

肾脏超声：双肾缩小、皮质变薄、皮髓质分界不清，是慢性肾脏病的特征性表现。必要时可行CT、MRI检查，排除梗阻性肾病、多囊肾等其他疾病。

4. 病因诊断

根据病史、实验室检查、影像学检查，必要时行肾穿刺活检，明确ESRD的原发病因，指导治疗。例如，糖尿病肾病患者有长期糖尿病史，眼底检查可见糖尿病视网膜病变；狼疮性肾炎患者有系统性红斑狼疮病史，自身抗体阳性。

5. 并发症评估

评估心血管并发症（心电图、心脏超声、冠脉造影）、肾性骨病（骨密度、甲状旁腺激素、血钙血磷）、营养不良（血清白蛋白、前白蛋白）等，制定综合治疗方案。

治疗方案

ESRD的治疗原则是肾脏替代治疗维持生命，同时治疗原发病、控制并发症、改善生活质量、延长生存期，具体方案如下：

1. 肾脏替代治疗

（1）血液透析（HD）：每周透析3次，每次4小时，通过透析器清除体内代谢废物和多余水分，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡。适用于绝大多数ESRD患者，血管通路是血液透析的关键，常用动静脉内瘘。

（2）腹膜透析（PD）：利用腹膜作为半透膜，向腹腔内注入透析液，清除毒素和水分。可居家操作，对血流动力学影响小，适用于心血管功能不稳定的患者、儿童、老年人等。

（3）肾移植：是治疗ESRD最理想的方法，移植后患者生活质量高，生存期长，5年生存率可达80%-90%。但肾源短缺、手术风险、术后需长期服用免疫抑制剂（如他克莫司、环孢素、糖皮质激素）是其主要限制因素。

2. 并发症治疗

（1）肾性贫血：使用促红细胞生成素（EPO）+铁剂，维持血红蛋白100-120g/L。

（2）继发性甲状旁腺功能亢进：限制磷摄入，口服磷结合剂（碳酸钙、司维拉姆），补充活性维生素D（骨化三醇），严重甲状旁腺功能亢进需行甲状旁腺切除术。

（3）高血压：控制血压＜130/80mmHg，首选ACEI/ARB（无尿患者慎用）、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂等。

（4）心力衰竭：限制水钠摄入，利尿剂，透析超滤脱水，纠正贫血和高血压。

（5）营养不良：保证足够热量摄入（30-35kcal/kg·d），优质蛋白饮食（血液透析1.1-1.2g/kg·d，腹膜透析1.2-1.3g/kg·d）。

3. 原发病治疗

控制血糖（糖尿病患者HbA1c＜7%）、血压（＜130/80mmHg），治疗自身免疫性肾病（糖皮质激素、免疫抑制剂），避免使用肾毒性药物。

饮食调养

ESRD患者的饮食调养需根据肾脏替代治疗方式（血液透析、腹膜透析、肾移植）进行个体化调整，核心原则是保证营养，控制水、电解质、磷、钾摄入，具体方案如下：

不同透析方式的饮食调整

1. 血液透析：严格控制水分和钾、磷摄入，蛋白摄入量1.1-1.2g/（kg·d），透析间期体重增加不超过干体重的5%。

2. 腹膜透析：蛋白摄入量略高于血液透析（1.2-1.3g/（kg·d）），注意补充水溶性维生素（维生素B族、维生素C），避免高磷血症。

3. 肾移植后：蛋白摄入量1.0-1.2g/（kg·d），低盐饮食，控制血压、血糖，避免高脂食物，预防肥胖和代谢综合征。

饮食调养需在营养师指导下制定个体化方案，定期监测营养指标（白蛋白、前白蛋白）、电解质，调整饮食结构，避免营养不良或饮食不当导致并发症。

预后与随访

ESRD患者预后与肾脏替代治疗方式、并发症控制情况、依从性密切相关，规范治疗可显著延长生存期，提高生活质量。

影响预后的因素

1. 肾脏替代治疗方式：肾移植患者预后最好，5年生存率80%-90%；腹膜透析和血液透析患者5年生存率50%-70%，10年生存率30%-50%。

2. 并发症控制：心血管疾病、感染、营养不良是ESRD患者主要死亡原因，有效控制血压、血糖、血脂，纠正贫血、继发性甲状旁腺功能亢进，预防感染，可显著改善预后。

3. 依从性：规律透析、遵医嘱服药、严格控制饮食、定期随访的患者，预后明显优于依从性差的患者。

4. 年龄和基础疾病：年轻、无严重心血管并发症、无其他系统严重疾病的患者，预后较好；老年、合并糖尿病、心血管疾病的患者，预后较差。

随访方案

1. 血液透析随访：每次透析前监测体重、血压、心率，每月检查血肌酐、尿素氮、电解质、血红蛋白、白蛋白、甲状旁腺激素，每3-6个月检查心脏超声、骨密度。

2. 腹膜透析随访：每月随访1次，监测透析充分性（Kt/V）、营养指标、电解质、血红蛋白，每3-6个月检查腹部X线、心脏超声、骨密度。

3. 肾移植随访：术后1个月内每周随访1-2次，监测肾功能、药物浓度（他克莫司、环孢素）、感染指标，逐渐延长随访间隔，终身随访。

预防措施

1. 控制原发病：早期诊断和治疗慢性肾脏病，控制血糖、血压，减少蛋白尿，延缓慢性肾脏病进展。

2. 避免肾损伤因素：避免使用肾毒性药物，控制感染，纠正血容量不足，避免脱水、休克。

3. 定期体检：高危人群（糖尿病、高血压、慢性肾脏病患者）定期体检，监测肾功能、尿常规，早期发现慢性肾脏病，早期干预。

4. 健康生活方式：低盐、低脂、优质蛋白饮食，戒烟限酒，适量运动，控制体重，避免肥胖。

总体而言，ESRD虽无法治愈，但通过规范的肾脏替代治疗和综合管理，患者可获得较长的生存时间和较好的生活质量。